06 – Patientjournalen
Dokumentet gælder for alle i klinikken
Gældende fra den 05. juni 2017
Revideret den 03. december 2023
Godkendt af TBU
Revideres senest den 03. december 2024
Ansvarlig TBU
Formål
At patientjournalen følger gældende lovgivning med henblik på at sikre en god, sikker og kontinuerlig patientbehandling.
Fremgangsmåde
Patientjournalen skal indeholde alle data, der vedrører patientbehandlingen, så klinikken har tilgængelig viden om patientens undersøgelses- og behandlingsforløb.
Journalnotaterne skal være forståelige for andre sundhedspersoner inden for samme speciale. Andre sundhedspersoner skal af teksten kunne forstå udrednings- og behandlingsforløbet og eventuelle diagnoser. Der må kun anvendes forkortelser, som er almindelige i det danske sprog eller i specialet. Hvis journalnotater anvendes som epikrise/lægebrev, skal de være forståelige for den praktiserende læge, som ikke har detailkendskab til specialet.
Patientjournaler skal indeholde de oplysninger, som fremgår af Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler af 08. juni 2021, tilpasset klinikken, patienter, behandlinger, funktioner mv. Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) samt Vejledning om journalføring for sygehuse og det præhospitale område af 01. juli 2021 Vejledning om journalføring for sygehuse og det præhospitale område
I klinikken gennemføres journalaudit minimum en gang om året på 20 tilfældigt udvalgte og aktuelle journaler, hvor det undersøges, om patientjournalerne indeholder data i henhold til gældende lovgivning.
Patienten har, som udgangspunkt, ret til aktindsigt i patientjournalen. Såfremt en patient, eller en anden instans på patientens vegne og med patientens skriftlige samtykke, anmoder om aktindsigt, skal denne anmodning konfereres med den behandlingsansvarlige læge, inden der meddeles aktindsigt. Patientjournalen skal indeholde oplysning om, at der er meddelt aktindsigt i patientjournalen, hvilke oplysninger, der er udleveret, og til hvem det er sket, herunder om en eventuel fuldmagt. Patientjournalen skal ligeledes indeholde optegnelser om hvilke oplysninger, der er behandlet, herunder videregivet eller indhentet, til hvilke formål, til hvem og på hvilket grundlag.
Oplysninger i patientjournalen må ikke slettes eller gøres ulæselige. Er det nødvendigt at rette eller tilføje i patientjournalen, skal det ske på en sådan måde, at den oprindelige tekst bevares. Det skal fremgå, hvem der har foretaget rettelsen eller tilføjelsen og hvornår.
Tekniske nedbrud m.v.
I tilfælde, hvor journalsystemet ikke er tilgængeligt, fx ved it-nedbrud, hacking, strømafbrydelser, større katastrofesituationer m.v. skal journalføring foregå på papir. Journalnotatet skal indeholde de samme oplysninger som et normalt journalnotat i journalsystemet, dvs. ved for eksempel en opfølgende konsultation oplysninger om patientens ID (navn og cpr nummer), dato for konsultationen, navn på behandler, evt. øvrige tilstedeværende, identifikation, aktuelt, medicin, objektivt somatisk (hvis relavant), objektivt psykisk, selvmordsrisikovurdering, dagens tema og konklusion og plan. Papir journalnotatet skal opbevares sikkert, dvs. aflåst i klinikskab, indtil det kan overføres til journalsystemet, hvilket skal ske hurtigst muligt efter at det tekniske nedbrud er afhjulpet. Det er den pågældende medarbejder der selv har ansvaret for at journalnotatet bliver overført og at papiret efterfølgende makuleres.
Opbygning af journalnotater
Der findes i vores lægesystem XMO et frasebibliotek, som vi tager udgangspunkt i ved udarbejdelse af journalnotater, idet indholdet af det enkelte notat selvfølgeligt tilrettes i hvert enkelt tilfælde.
Indledende telefon visitation
Alle behandlingsforløb starter med at patienten telefonisk tager kontakt til klinikken. Studentermedhjælperne svarer telefonen. Når nye patienter telefonisk tager kontakt til klinikken skal indledningsvist vurderes om patienten tilhører klinikkens målgruppe, herunder om der aktuelt er ledig behandlingskapacitet, således at patienten kan tilbydes en tid til en indledende samtale ved psykoterapeut eller psykolog. Såfremt patienten ikke tilhører klinikkens målgruppe eller der aktuelt ikke er ledig behandlingskapacitet skal patienten tilrådes at opsøge anden behandling.
OBS: Ved alle henvendelser, også telefoniske, skal vurderes om patienten er akut påvirket, herunder om der er forhøjet selvmordsrisikoniveau.
Hvis patienten vurderes at være akut påvirket og/eller at der kan være forhøjet selvmordsrisiko skal tilkaldes psykiater eller erfaren psykolog mhp. videre vurdering. Ved denne vurdering spørges yderligere ind, se vurdering af selvmordsrisikoniveau under journalnotat “Indledende vurdering”. Der skal spørges ind til tidligere selvmordsforsøg, selvmordstanker eller -planer, om patienten kan tage afstand fra selvmordshandlinger, det skal vurderes om patienten fremstår forpint, ustabil eller i væsentlig grad præget af håbløshed og sortsyn, hvorvidt patienten har depressive vrangforestillinger, om patienten kan angive årsager til fortsat at leve, om der kan konstateres nogen udløsende begivenhed, misbrug, belastninger i familien, væsentlige nylige ændringer i behandlingen, hvorvidt patienten har gode relationer og gode mestringsstrategier.
Såfremt speciallæge eller erfaren psykolog vurderer at patienten er akut påvirket og/eller at der kan være forhøjet selvmordsrisiko skal patienten skal oplyses telefonnummer på nærmeste psykiatrisk akutmodtagelse og opfordres til dér at opsøge hjælp ved behov, uanset om patienten iøvrigt vurderes at kunne tilbydes et behandlingsforløb i klinikken ift. målgruppe og aktuel kapacitet. Såfremt det vurderes at patienten ikke selv kan opsøge hjælp skal det sikres at patienten på anden måde får tilstrækkelig hjælp, for eksempel ved at aftale videre med pårørende.
Hvis patienten vurderes at kunne tilbydes et behandlingsforløb oprettet patienten i lægesystemet og frasen “Indledende telefon visitation” benyttes.
I forbindelse med Indledende telefon visitation indhentes information om mobiltelefonnummer, email og evt. allergier og disse oplysninger journalføres under patientens stamkort.
Indledende telefon visitation indeholder følgende punkter:
Henvendelsesårsag, f.eks “Henvender sig grundet stresssymptomer // angstsymptomer // OCD-symptomer // depressive symptomer // problemer med koncentration og opmærksomhed.”
Oplysninger om, hvorfra patienten er henvist, f.eks “Er henvist via xx Sundhedssikring.”
Samtykke, f.eks.
“Giver samtykke til
– at der indhentes personoplysninger ved opslag i cpr registeret
– at blive kontaktet pr. sms
– at blive oprettet i e-portalen til online booking mm. og i forbindelse hermed at modtage notifikationer pr. e-mail”
Tidligere psykisk, f.eks.
“Har ikke været i behandling hos psykolog eller psykiater og har ikke været i behandling i psykiatrien.”
Medicin, f.eks.
“Er ikke i medicinsk behandling for psykisk lidelse.”
I forbindelse med indhentning af oplysninger om medicin indhentes samtykke til opslag i FMK (fælles medicinkort), og dette dokumenteres, f.eks.
“Giver tilladelse til opslag i FMK (fælles medicinkort).”
Vurdering af selvmordsrisiko, f.eks.
“Har ikke haft selvmordstanker eller -planer, kan angive grunde til fortsat at leve og tager klart afstand fra selvmordshandlinger.
Selvmordsrisikoniveau ikke forhøjet.”
På baggrund af samtalen aftales videre plan og dette dokumenteres, f.eks.
“Konklusion og plan:
Gives tid til indledende vurdering hos psykolog // psykoterapeut // psykiater.
Såfremt patienten henvender sig grundet symptomer på stress, angst eller depression tilbydes deltagelse i psykoedukation Viden om stress, angst og depression og dette dokumenteres i journalen, f.eks.
“Er tilbudt og ønsker at deltage i psykoedukation Viden om stress, angst og depression den xx.”
Det dokumenteres, hvorvidt patienten er indforstået med ovenstående plan., f.eks.
“Patienten er indforstået med ovenstående plan.”
Såfremt patienten ikke er indforstået skal tilkaldes erfaren psykolog eller psykiater.
Endelig informeres om klinikkens afbudspolitik og dette dokumenteres, f.eks.
“Er informeret om klinikkens afbudspolitik.”
Indledende vurdering psykolog
Alle nye patienter ses indledningsvist af psykoterapeut eller psykolog til en indledende vurdering.
En Indledende vurdering bør, som minimum, indeholde følgende punkter, idet der tages udgangspunkt i “1.+2.samtale – indledende vurdering v. psykolog”:
Tilstedeværende, f.eks.
“Pt. og undertegnede.”
Identifikation, f.eks.
“Patienten oplyser fulde navn og cpr. nummer og identificerer sig tilfredsstillende med kørekort og sundhedskort.”
Samtykke, herunder indhentes samtykke til følgende punkter:
“Giver samtykke til
– at der indhentes personoplysninger ved opslag i cpr registeret og ved opslag i FMK (fælles medicinkort)
– at der udveksles oplysninger med egen læge
– at blive kontaktet pr. sms
– at blive oprettet i e-portalen til online booking mm. og i forbindelse hermed at modtage notifikationer pr. e-mail
– at der, ved behov, tages kontakt til relation_navn_mobilnummer”
Såfremt der er et eller flere af ovenstående områder, hvor patienten ikke ønsker at afgive samtykke skal dette noteres i journalen som et flydenotat (dvs. altid øverst), f.eks. “Patienten ønsker ikke at der udveksles oplysninger med egen læge”
Såfremt patienten er henvist via forsikringsselskab skal indhentes skriftligt samtykke til udveksling af helbredsoplysninger med forsikringsselskab. Såfremt patienten ikke ønsker at give dette samtykke skal konferes med virksomhedsansvarlig leder, i forhold til om patienten kan tilbydes behandling i klinikken. Såfremt patienten ønsker at give samtykke til udveksling af helbredsoplysninger med forsikringsselskab skal dette dokumenteres, f,eks.
“Patienten giver samtykke til udveksling af helbredsoplysninger med forsikringsselskab (seperat samtykkeerklæring er udfyldt).”
Samtykke til udveksling af helbredsoplysninger med forsikringsselskab skal udprintes, underskrives, indskannes i journalen hvorefter samtykket udleveres til patienten, se “Samtykke til udveksling af helbredsoplysninger med forsikringsselskab”
Henvisningsårsag, f.eks.
“Patienten henvender sig grundet stresssymptomer // angstsymptomer // OCD-symptomer // depressive symptomer // problemer med koncentration og opmærksomhed.
Patienten er henvist fra xx sundhedsforsikring.”
Disposition til psykisk og fysisk lidelse, f.eks.
“Der er ingen disposition til psykisk lidelse.
Der er ingen disposition til fysisk lidelse (for eksempel hjertesygdom, sukkersyge eller epilepsi)”
Tidligere og aktuelt somatisk, f.eks.
“Rask.
Er ikke for tidligt født, har ikke tidligere haft alvorlige hovedtraumer eller krampeanfald.”
Tidligere psykisk, evt. behandling hos psykolog eller psykiater, f.eks.
“Patienten har ikke tidligere haft kontakt til psykolog eller psykiater”
Alkohol, f.eks.
“Sparsomt.”
Tobak, f.eks.
“Ikke-ryger.”
Misbrug, f.eks.
“Patienten har intet aktuelt misbrug.”
Medicin, f.eks.
“Ingen aktuel psykofarmakologisk behandling.”
Opvækst, familiære relationer og skoleforløb, f.eks.
“Er opvokset i xx. Far arbejdede med xx, mor arbejdede med xx. Har xx søskende.
Patienten oplever at opvæksten har været xx.
Oplever at kontakten til forældrene er xx.
Oplever at skoleforløbet fagligt var xx og socialt var xx (gode venner?, mobning?, hvordan var det i frikvartererne?).”
Uddannelse, arbejde og sygemeldinger, f.eks.
“Er uddannet xx.
Arbejder som xx.
Er ikke aktuelt sygemeldt.
Har aldrig haft længerevarende sygemeldinger (over 1 måned).”
Parforhold og børn, f.eks.
“Single Samlevende Gift
Har xx børn. ”
Aktuelt
Her anføres anemnestiske oplysning om aktuelle tilstand. Der kan f.eks. spørges ind til
Hvad er det du gerne vil have hjælp til?
Hvornår er det startet?
Hvordan startede det?
Hvordan vidste det sig?
Hvordan har det påvirket dine følelser?
Hvordan har det påvirket din tænkning?
Hvad mærker du i kroppen?
Hvordan har det påvirket din adfærd?
Hvad er det du gør nu, som du ikke plejer at gøre?
Hvad er det du ikke længere gør, som du pejede at gøre?
Opsummer og spørg om der er andet eller om det dækker det patienten ønsker hjælp til.
Anden psykisk lidelse, f.eks.
“Har aldrig haft psykotiske oplevelser (i form af stemmehøring, synshallucinationer, forfølgelsesforestillinger eller tankepåvirkningsfornemmelser).
Ingen tidligere lægediagnosticerede depressive episoder. Ingen tidligere symptomer på manisk/ hypomanisk episode (i form af mindst 4 dage varende løftet eller irritabelt stemningsleje ledsaget af mindst 3 af følgende: øget aktivitet eller rastløshed, øget taletrang, koncentrationsbesvær, nedsat søvbehov, øget seksuel energi, købetrang eller øget selskabelighed).
Ingen symptomer på angstlidelse, har ikke været generet at tvangstanker eller tvangshandlinger.
Har aldrig haft symtomer på en spiseforstyrrelse (i form af overdreven fokus på krop, vægt, spisning, evt. restriktiv spisning, overdreven motion, brug af laksantia, opkastninger eller overspisninger).
Oplever ingen gennemgribende vanskeligheder i sociale relationer og har ikke umiddelbart tegn på interpersonale vanskeligheder eller autismespektrumforstyrrelse. Er eller har ikke været ensom, har normal social rettethed – interesse, gode venner, stabile relationer, har ikke omskiftelige eller konfliktfyldte relationer, relationer ligeværdige – legede med jævnaldrende og ikke kun yngre, ældre, eller med kæledyr, ingen forandringer i sociale relationer i forbindelse med puberteten, ikke forsinket pubertet.
Har ikke været plaget af symptomer på opmærksomhedsforstyrrelse i form af livslange problemer med koncentration og opmærksom, hyperaktivitet og impulsivitet.”
Objektivt somatisk, f.eks.
“Alderssvarende udseende, ernæringstilstand middel, upåvirket almentilstand, pæne farver, fri og ubesværet respiration, bevæger ekstremiteter egalt.”
Patienten oplyser højde xx cm og vægt xx kg, svarende til BMI xx (vægt / (højde x højde)
Da BMI< 18,5 (undervægt) eller BMI > 25 (overvægt) er patienten tilrådet kontakt til egen læge mhp. opfølgning.
Da BMI>28 skal den psykofarmakologiske behandling revurderes ved speciallæge.”
Objektivt psykisk, f.eks.
“Fremstår velsoigneret, alderssvarende og årstidsrelevant påklædt, vågen, klar og orienteret, neutral affekt, ikke inadækvat eller affladiget affekt, fremstår ikke udtalt ængstelig, neutralt stemningsleje, normal samlet og relevant tale uden taletrang eller talepres, normal mimik og øvrige psykomotorisk tempo, normal formel kontakt, ikke omstændelig, tangentiel eller springende tankegang, normal emotionel kontakt, normal øjenkontakt, relavant tankeindhold, fremstår uden perceptionsforstyrrelser, fremstår ikke produktivt psykotisk.”
Selvmordsrisikovurdering, f.eks.
“Patienten har ingen tidligere selvmordsforsøg, har aldrig haft selvmordstanker eller -planer, kan tage afstand fra selvmordshandlinger, fremstår ikke forpint, ustabil eller i væsentlig grad præget af håbløshed og sortsyn, har ingen depressive vrangforestillinger, kan angive årsager til fortsat at leve, der kan ikke konstateres nogen udløsende begivenhed, har intet misbrug, ingen belastninger i familien, ingen væsentlige nylige ændringer i behandlingen, har gode relationer, har gode mestringsstrategier.
Vurdering af selvmordsrisiko: ikke forhøjet (ved øget selvmordsririko eller akut selvmordsfare skal konfereres med speciallæge hér i klinikken og patienten skal vurderes i psykiatrisk akutmodtagelse)
Der er for en sikkerheds skyld udarbejdet kriseplan i form af hvad kan aflede tankerne, hvem i netværket der kan kontaktes samt information om telefonnummer på nærmeste døgnåbne akutmodtagelse.”
Mål for behandlingen
Somatiske risikofaktorer, f.eks.
“Ingen overvægt eller kendt forhøjet blodtryk, forhøjet kolesterol, sukkersyge eller hjertesygdom.”
Konklusion og plan, f.eks.
“Patienten henvender sig grundet stresssymptomer angstsymptomer OCD-symptomer depressive symptomer problemer med koncentration og opmærksomhed.
Det er aftalt at vi på behandlingskonference drøfter mulig tilrettelæggelse af behandlingen og at undertegnede efterfølgende kontakter patienten mhp at aftale videre plan.
Patienten er tilrådet at kontakte egen læge mhp. at drøfte evt. behov for udredning for at udelukke somatiske sygdomme som årsag til de psykiske symptomer (1. mulighed)
Patienten har for nyligt haft kontakt til egen læge og der vurderes ikke at være behov for yderligere udredning for at udelukke somatiske sygdomme som årsag til de psykiske symptomer (2. mulighed)
Der vurderes ikke at være behov for udredning for at udelukke somatiske sygdomme som årsag til de psykiske symptomer (3. mulighed)
Udleverer Privatlivspolitik.
Patienten er indforstået med ovenstående plan.”
ICD-10 diagnosekodning
På baggrund af den indledende vurdering konfereres relevant ICD-10 diagnose og behandlingsplan med psykiater i Kognitiv Center København. Der udarbejde herefter, i samarbejde med patienten, en behandlingsplan, hvoraf ICD-10 aktionsdiagnosen skal fremgå. Behandlingsplanen kan enten mailes til patienten (sikker mail via Besøgslægen) eller udleveres ved næste kontakt til klinikken.
Konferencenotater
Når patienten er konfereret med speciallæge skal dette altid dokumenteres i journalen, herunder hvad der er aftalt, f.eks. (ikke-relevant tekst udelades)
“Patienten er d.d. konfereret med speciallæge (speciallægens initialer).
Vurderes at opfylde diagnosekriterierne for XX
Patienten vurderes at ville kunne profitere af et behandlingsforløb med kognitiv adfærdsterapi med elementer af mindfulness.
Patienten kontaktes telefonisk og det aftales at patienten tilbydes psykologforløb med
individuel terapi
deltagelse i mbsr kursus (mindfulness baseret stressreduktion)
deltagelse i kognitiv gruppeterapi for stress
deltagelse i kognitiv gruppeterapi for angst
deltagelse i kognitiv gruppeterapi for depression
og sideløbende deltagelse i mbi kursus (mindfulness baseret intervention)
udredning for mulig opmærksomhedsforstyrrelse
og at patienten herudover tilbydes sideløbende lægesamtaler mhp. videre psykiatrisk udredning og behandling.
Pt. tilbydes gruppeforløb for ADHD og tid hos psykiater mhp. drøftelse af medicinsk behandling.
Behandlingsplan er tilsendt patienten pr mail.”
Behandlingsplan
På baggrund af den indledende vurdering konfereres relevant ICD-10 diagnose og behandlingsplan med psykiater i Kognitiv Center København. Der udarbejde herefter, i samarbejde med patienten, en behandlingsplan, hvoraf ICD-10 aktionsdiagnosen skal fremgå. Kopi af behandlingsplan udleveres derefter til patienten, hvilket dokumenteres i journalen. Behandlingsplanen bør som minimum indeholde følgende:
Behandlingsplan
Henvendelsesårsag, f.eks.
“Henvender sig grundet stresssymptomer/ angstsymptomer/ depressive symptomer/problemer med koncentration og opmærksomhed. ”
Medicin (psykofarmakologisk), f.eks.
“Er ikke i medicinsk behandling for psykisk lidelse.”
Mål for behandling, f.eks.
“Mindske stresssymptomer/ angstsymptomer/ depressive symptomer/ Ønsker udredning for mulig opmærksomhedsforstyrrelse.”
Konklusion og plan, f.eks. (ikke-relevant tekst udelades)
“Henvender sig grundet stresssymptomer/ angstsymptomer/ depressive symptomer/ problemer med koncentration og opmærksomhed.
Diagnose Fxx.x
Der er aftalt behandlingsforløb med
individuel terapi
deltagelse i mbsr kursus (mindfulness baseret stressreduktion)
deltagelse i kognitiv gruppeterapi for stress
deltagelse i kognitiv gruppeterapi for angst
deltagelse i kognitiv gruppeterapi for depression
og sideløbende deltagelse i mbi kursus (mindfulness baseret intervention)
udredning for mulig opmærksomhedsforstyrrelse
og at patienten herudover tilbydes sideløbende lægesamtaler mhp. videre psykiatrisk udredning og behandling.
Der er aftalt fortsat psykiatrisk udredning.
Patienten er indforstået med ovenstående plan.”
Journalføring, personlige patientkontakter, opfølgende samtale psykolog eller psykoterapeut
Ved efterfølgende konsultationer bør journalnotatet, som minimum, indeholde følgende punkter, idet der f.eks. tages udgangspunkt i frasen “x.samtale – opfølgende samtale v. psykolog”
x.samtale – opfølgende samtale v. psykolog
Tilstedeværende, f.eks.
“Pt. og undertegnede.”
Identifikation, f.eks.
“Patienten er kendt af undertegnede.”
Aktuelt
(Tilstand, væsentlige begivenheder siden sidst, opfølgning på hjemmearbejdet).
Medicin, f.eks.
“Ingen psykofarmakologisk behandling”
Objektivt somatisk, f.eks.
“Upåvirket”
Såfremt patienten ikke fremstår upåvirket skal konfereres med speciallæge.
Objektivt psykisk, f.eks.
“Neutralt stemningsleje og affekt, normalt psykomotoriske tempo, normal kontakt, fremstår ikke psykotisk.”
Selvmordsrisikovurdering, f.eks.
“Selvmordsrisiko vurderes ikke forhøjet.”
Dagens temaer
Konklusion og plan, f.eks.
“Vil til næste gang arbejde videre med xx
Aftaler tid til opfølgning om xx uger, forinden ved behov.
Patienten er indforstået med ovenstående plan.”
Journalføring, personlige patientkontakter, opfølgende konsultation ved psykologistuderende
Ved opfølgende konsultationer bør journalnotatet, som minimum, indeholde følgende punkter, idet der f.eks. tages udgangspunkt i frasen “3.konsultation – udredning v. stud. psych.”
3.konsultation – udredning v. stud. psych.
Tilstedeværende, f.eks
“Pt., kæreste og undertegnede.”
Identifikation, f.eks
“Patienten oplyser fulde navn og cpr. nummer og identificerer sig tilfredsstillende med kørekort og sundhedskort / er kendt af undertegnede.”
Aktuelt, f.eks
“Kommer til udredning for mulig opmærksomhedsforstyrrelse.”
Medicin, f.eks
“Ingen psykofarmakologisk behandling”
Objektivt psykisk, f.eks
“Neutralt stemningsleje og affekt, normalt psykomotorisk tempo, normal kontakt, fremstår ikke psykotisk.”
Selvmordsrisikovurdering, f.eks
“Har ikke haft selvmordstanker, kan angive grunde til fortsat at leve, tager klart afstand fra selvmordshandlinger.
Selvmordsrisiko vurderes ikke forhøjet.”
Dagens temaer, f.eks
“Påbegynder udredning med DIVA-5.”
Konklusion og plan, f.eks
“Aftaler tid til videre udredning hos undertegnede.
Patienten er medgivet BRIEF-V (Behaviour Rating Inventory of Executive Function Voksne) skema til selvrapportering og skema til pårørende.
Patienten er indforstået med ovenstående plan.”
Journalføring, personlige patientkontakter, opfølgende konsultation ved sygeplejerske
Ved opfølgende konsultationer bør journalnotatet, som minimum, indeholde følgende punkter, idet der f.eks. tages udgangspunkt i frasen “x.konsultation – opfølgende konsultation ved sygeplejerske”
x.konsultation – opfølgende konsultation ved sygeplejerske
Tilstedeværende, f.eks.
“Pt. og undertegnede.”
Identifikation, f.eks.
“Patienten oplyser fulde navn og cpr. nummer og er kendt af undertegnede – identificerer sig tilfredsstillende med kørekort og sundhedskort.”
Aktuelt, f.eks.
“Kommer til opfølgning på medicinsk behandling for opmærksomhedsforstyrrelse med xx
Oplever god effekt i form af …..
Oplever bivirkninger i form af ……..”
Medicin, f.eks.
“xx (kopier evt. fra sidste konsultation og verificer med patient at det fortsat er gældende)”
Objektivt somatisk, f.eks.
“BT xx p xx
Vægt xx kg.”
Objektivt psykisk, f.eks.
“Neutralt stemningsleje og affekt, normalt psykomotoriske tempo, normal kontakt, fremstår ikke psykotisk.”
Selvmordsrisikovurdering, f.eks.
“Selvmordsrisiko vurderes ikke forhøjet.”
Dagens temaer, f.eks.
“Drøfter den medicinske behandling. Patienten har oplevet begyndende – utilstrækkelig – god effekt af behandling med xx.
Patienten har oplevet uacceptable bivirkninger i form af ..
Patienten har ikke oplevet betydende bivirkninger, herunder cardiopulmonale symptomer, symptomer på psykiske lidelser eller symptomer fra CNS.
Patienten er ikke gravid.”
Konklusion og plan, f.eks.
“Patienten har oplevet god effekt af behandling med xx og oplever ikke behov for dosisøgning. Aftaler at vi stiler imod at fortsætte uændret med xx, og at vi stiler imod at behandlingsforløbet afsluttes, men at undertegnede forinden drøfter planen med speciallæge og herefter telefonisk eller pr. mail vender tilbage til patienten med endelig information.” eller
“Patienten har oplevet uacceptable bivirkninger af behandling med xx men har oplevet god effekt af behandling med forudgående dosis xx og oplever ikke behov for dosisøgning. Aftaler at vi stiler imod at fortsætte med xx, og at vi stiler imod at behandlingsforløbet afsluttes, men at undertegnede forinden drøfter planen med speciallæge og herefter telefonisk eller pr. mail vender tilbage til patienten med endelig information.” eller
“Patienten har oplevet utilstrækkelig effekt af behandling med xx og har ikke oplevet uacceptable bivirkninger. Aftaler at vi stiler imod dosisøgning til xx med tid til opfølgning hos undertegnede om 2 uger, men at undertegnede forinden drøfter planen med speciallæge og herefter telefonisk eller pr. mail vender tilbage til patienten med endelig information.” eller
“Patienten har oplevet uacceptable bivirkninger af behandling med xx og har på forudgående dosis oplevet utilstrækkelig effekt. Aftaler at vi, såfremt speciallæge er enig heri, stiler imod omlægning af den medicinske behandling fra xx til caps Lisdexamfetamin. Patienten er allerede informeret om præparatets virkningsmekanisme, forventet effekt og mulige bivirkninger, at behandlingsvarigheden forventes at være varig, men løbende skal revurderes. Det er aftalt at der skal ansøges om enkelttilskud og patienten er frarådet samtidig brug af alkohol og er informeret om at medicinering skal revurderes af læge inden evt. graviditet. Aftaler at undertegnede drøfter planen med speciallæge og herefter telefonisk eller pr. mail vender tilbage til patienten med endelig information.”
samt
“Aftaler tid til opfølgning hos undertegnede om 2 uger
Patienten er indforstået med ovenstående plan.”
Journalføring, telefoniske patientkontakter
Ved alle telefoniske patientkontakter udarbejdes journalnotat, der som et minimum bør indeholde følgende:
Aktuelt
Selvmordsrisikovurdering
Konklusion og plan
Epikriser
Hvis patienten ved den indledende vurdering har givet tilladelse til udveksling af oplysninger med patientens egen læge, udarbejdes ved afslutning af et patientforløb epikrise, der sendes via EDI til egen læge.
Pr. den 01.juli 2019 gælder nye retningslinjer for epikriser, se Vejledning om epikriser – retsinformation., Vejledning om epikriser – styrelsen for patientsikkerhed.
Epikriser udarbejdes med udgangspunkt i frasen Epikrise og indeholder som minimum følgende punkter:
Epikrise (overskrift)
Øverst i epikrisen anføres oplysninger om hvorvidt patienten er tilrådet opfølgning hos egen læge, f.eks.
“Patienten er tilrådet at kontakte egen læge inden for xx uger mhp. opfølgning på xx.”
Oplysninger om henvendelsesårsag og om hvornår behandlingsforløbet er afsluttet, f.eks.
“Patienten henvender sig mhp. psykologforløb xx.xxxx efter henvisning fra xxx sundhedsforsikring grundet stresssymptomer/ angstsymptomer/ OCD-symptomer/ depressive symptomer/ problemer med koncentration og opmærksomhed. Patienten er d.d. afsluttet fra Kognitiv Center København.”
Resumé af behandlingsforløb, f.eks. (ikke-relevant tekst udelades)
“Patienten er behandlet med kognitiv gruppeterapi for stress / angst / depresson / og har deltager i x af 10 sessioner / kognitiv adfærdsterapi med elementer af mindfulnesstræning og har haft nogen// god effekt af behandlingen i form af xx.
Sideløbende hermed er patientens psykofarmakologiske behandling er optimeret.
Parakliniske undersøgelser har vist xx. Der er endnu ikke svar på xx.”
Patientinformation, blandt andet hvorvidt patienten blot afsluttes til egen læge eller om ligeledes er tilrådet opfølgning hos egen læge, f.eks.
“Patienten afsluttes til egen læge / til opfølgning hos egen læge og er herudover informeret om at kunne genhenvende sig ved behov.”
Medicin (psykofarmakologisk behandling), f.eks.
“Patienten er ikke i psykofarmakologisk behandling.
Den medicinske behandling er ændret fra xx til xx
Der er påbegyndt medicinsk behandling med xx på indikationen xx, dosering lægemiddelform, styrke, dosis, doseringshyppighed
Der stilles i første omgang imod behandling i xx mdr. med revurdering af indikationen efter xx uger/mdr.
(Hvis patienten er i psykofarmakologisk behandling skal altid konfereres med speciallæge inden patienten afsluttes og der skal i journalen og i epikrisen anføres plan for den psydkofarmakologiske behandling.)
Cave (her anføres evt. oplyste allergier)
Plan, f.eks.
“Patienten afsluttes til egen læge / til opfølgning hos egen læge.
Oplysninger vedrørende sundhedsmæssige risikofaktorer, f.eks.
“Patienten har ingen sundhedsmæssige risikofaktorer i form af rygning, alkohol, overvægt eller fysisk inaktivitet.”
Ekstern vurdering
Klinikken vil under det eksterne survey blive vurderet på følgende:
Indikator 1 Ved interviews med lægen og ikke-lægeligt personale kan de redegøre for og demonstrere håndtering af journaler, herunder indhold, patienters adgang til egen journal samt ændringer af forkerte/upræcise journaloplysninger.
Indikator 2 En gang årligt udvælger klinikken tilfældigt 20 aktuelle journaler. Der er gennemført journalaudit, hvor det er undersøgt, om patientjournalerne indeholder data i henhold til gældende lovgivning. Det er klinikken selv, der gennemfører disse audits. Hvis der er påvist mangler, er der rettet op på dette og gennemført en ny journalaudit indenfor fire måneder.
Eksterne referencer
Lovbekendtgørelse 877 af 4. august 2011, kap. 6, om autorisation af sundheds-personer og om sundhedsfaglig virksomhed med eventuelle senere ændringer
Bekendtgørelse nr. 3 af 2. januar 2013 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.)
Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv
Bekendtgørelse nr. 665 af 14. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. med eventuelle senere ændringer
Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9154 af 22. februar 2007 om epikriser ved udskrivelse fra sygehuse mv
Målepunkter vedr. psykiatri for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder
Generiske målepunkter for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder