02 – Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling

Dokumentet gælder for alle i klinikken
Gældende fra den 05. juni 2017
Revideret den 27. april 2023
Godkendt af TBU
Revideres senest den 27. april 2024
Ansvarlig TBU

Formål

At sikre ensartet høj faglig og organisatorisk kvalitet i diagnostik og behandling i overensstemmelse med erfaren specialiststandard.

Fremgangsmåde

Klinikken følger gældende retningslinjer for diagnostik og behandling og udøver lægeligt skøn.

Oversigt over, og links til, kliniske retningslinjer for diagnostik og behandling fra blandt andet Sundhedsstyrelsen og Dansk psykiatrisk Selskab, findes under Faglige vejledninger.

Det kan i konkrete tilfælde være velbegrundet at fravige retningslinjer. Væsentlige fravalg beskrives og begrundes i patientjournalen.

Der rapporteres til relevante kliniske kvalitetsdatabaser, og klinikken forholder sig til egne resultater fra databaserne. Datafangst anvendes i de tilfælde, det er udbredt til specialet, og kvalitetsrapporter fra Datafangst anvendes til kvalitetsudvikling.

Krydsreferencer

03. Patientsikkerhed
06. Patientjournalen

Ekstern vurdering

Klinikken vil under det eksterne survey blive vurderet på følgende:

Indikator 1       Der er en oversigt over, hvilke retningslinjer for diagnostik og behandling, der anvendes i klinikken.

Indikator 2       Ved interviews med lægen kan denne redegøre for, hvordan typiske patientforløb håndteres i klinikken med afsæt i gældende retningslinjer.

Indikator 3       Ved interviews med lægen kan denne redegøre for, i hvilke tilfælde, de typisk vil afvige fra de retningsgivende dokumenter for diagnostik og behandling, der anvendes i klinikken.

Indikator 4       Ved interviews med lægen og ikke- lægeligt personale kan de redegøre for, hvordan data rapporteres til relevante kliniske kvalitetsdatabaser og data udtrækkes til datafangst.

Indikator 5       En gang årligt udvælger klinikken tilfældigt 20 aktuelle journaler. Der udføres journalaudit på disse, hvor det undersøges, om diagnostik og behandling følger retningslinjer for diagnostik og behandling. Det er klinikken selv, der gennemfører disse audits. Hvis der er påvist mangler, er der rettet op på dette og gennemført en ny journalaudit indenfor tre måneder. Bilag 3 indeholder forslag til auditspørgsmål.

Indikator 6       En gang årligt udvælger klinikken tilfældigt 20 aktuelle journaler. Der udføres journalaudit på disse, hvor det undersøges, om fravigelser fra retningsgivende dokumenter for diagnostik og behandling er angivet i patientjournalen. Det er klinikken selv, der gennemfører disse audits. Hvis der er påvist mangler, er der rettet op på dette og gennemført en ny journalaudit inden for fire måneder. Bilag 3 indeholder forslag til auditspørgsmål.

Indikator 7       Ved interviews med lægen kan denne redegøre for kontinuerlig brug af egne resultater fra kliniske kvalitetsdatabaser og kvalitetsrapporter fra Datafangst til udvikling af den kliniske faglige kvalitet og henvise til de konkrete resultater og rapporter. Denne indikator er kun relevant, hvis klinikken rapporterer til kliniske kvalitetsdata-baser og/eller anvender Datafangst.

Eksterne referencer

Se under Faglige vejledninger.